HAP TEDAVİSİNE DİRENÇLİ POLİKİSTİK OVER SENDROMUNDA

Klomifen Sitrat ile Birlikte Ek Tedavi

En az dört siklüs, toplam 150 mg klomifen sitrat tedavisi ile ovulasyonun olmaması, klomifan rezistansı olarak değerlendirilir. Obezite ve insülin rezistansı, PKOS sebeplerinden en önemlileridir ve bu durumların düzeltilmesi tedavideki ana temayı oluşturur. Kısa dönemde kilo verilmesi , insülin rezistansını azaltır ve ovulasyonu sağlar ve fertilite sağlanır. Çoğu hastada kilo verilmesi hormonal dengesizliği düzeltir ve regüler ovulasyonu sağlar. PKOS hastalarının çoğununda yüksek kardiovasküler hastalık riski nedeni olan glukoz tolerans testinde bozukluk görülür. Kilo verilmesi tüm bu olumsuzlukları geri çevirmede en önemli etkendir. Obezite hiperandrojenemi ve hiperinsülinemiye bağlı anovulasyonu olan olgularda bilinen en etkin tedavi kilo verilmesidir. Vücut ağırlığının %5’den fazlasının azaltılması, hiperinsülinemi ve hiperandrojenemide belirgin düzelme sağlar.

Oral kontraseptifler yüksek LH ve androjen seviyelerini düşürerek overlerin ovulasyon indüksiyonuna yanıtsızlığını etkiler. Altı ay oral kontraseptif kullanımı sonrası, klomifen sitrat tedavisi uygulandığında, daha iyi yanıtlar alındığı saptanmıştır.

Galaktorenin olmadığı, normal prolaktin düzeyi olan ancak klomifen tedavisine cevap vermeyen hastalarda, bromokriptin tedavisiyle birlikte yapılan ovulasyon indüksiyonunun gebelik oranlarında artış izlenmiştir. Bu yöntemde , tolerans oluşturmak için düşük doz dopamin agonisti ile tedaviye başlanır. Optimum doza ulaşıldığında 2 ay tedaviye devam edilir.

İğne (Gonadotropin) Tedavisi:

150 mg günlük doza veya 4-6 ovulatuar siklüs sonrası gebelik oluşmamış ise, klomifen tedavisine cevap sağlanamamış olarak kabul edilir. İkinci basamak olarak iğne (gonadotropinler) tedavisine geçilir.

Gonadotropin tedavisinde en sık karşılaşılan komplikasyon multipl folikül gelişiminden kaynaklanan ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) ve çoğul gebeliktir.

PKOS’lu kadınlarda gonadotropinler ile yapılan klasik step-up tedavisinde kabul edilebilir toplam konsepsiyon oranına ulaşılmıştır. Polikistik overlerin gonadotropin stimülasyonuna aşırı hassas olması ve bu tedavide her 5-7 günde bir 75 IU doz artırılması, multipl folikül gelişmine ve sonuç olarak çoğul gebeliğe ve OHSS’ye neden olur.

Kronik düşük doz FSH tedavisi ise multifoliküler gelişim gibi komplikasyonları azaltmak için kullanılmaktadır. Eşik değer teorisinde amaç eksojen FSH ile uygun sayıda folikül gelişimini eşik düzeyini geçmeden sağlamaktır. Kronik düşük doz tedavisinde prensip düşük başlangıç dozu ile 14 gün devam edilmesi, folikül gelişimi oluşana kadar 7 günden uzun aralıklarla küçük doz artırımlarıdır. hCG uygulamasına uygun kriterler sağlanana kadar folikül gelişimini sağlayan doz ile devam edilir. Bu şekilde, çok sayıda büyük folikül oluşumundan , OHSS ve çoğul gebelik gibi komplikasyonlarından kaçınılmış ve tek dominant folikül sağlanmış olur.

Step-up protokülünün daha başarılı olduğuna dayanarak , başlangıç dozuna göre tedavi sürecinin uzunluğunun ve doz miktarının fazlalığının başarı oranına etkisi var mı sorusu gündeme gelmektedir. Düşük-doz FSH tedavisinde başlangıç doz miktarlarının etkisi karşılaştırılmıştır. Başlangıç dozu olarak 14 günlük 75IU ve 52.5IU başlanmış doz arttırımları 37.5IU ve 22.5IU olarak yapılmıştır. Düşük doz başlanan grupta uni-ovulatuar siklus , düşük ve gebelik oranları daha olumlu olarak görülmüştür.

PKOS’u olan hastaların çoğu 14 günde 75IU/günlük üriner FSH (31) yada 50IU/günlük rekombinanat FSH kullanarak hCG uygulanma kriterlerine ulaşırken bazıları 14 günlük başlangıç periodunu doz değişikliği yapmadan 7 güne indirmeye çalışmışlardır. Çoğul gebelik, tedavide başarısızlık olarak nitelendirildiği için 14 günlük tedavi tercih edilmelidir.

Teknolojideki yeni gelişmeler sayesinde rekombinant FSH üretimi geliştirilmiştir, böylece postmenopozal idrardan FSH elde edilmesine gerek kalmamıştır. (Çin Hamster’inin over hücresi ile FSH subünit genler transfekte edilerek rekombinant FSH elde edilmektedir.) (62) Düşük doz rekombinant FSH, düşük doz hMG ile benzer ovulasyon , gebelik ve OHSS oranlarına sahiptir. (63)

Gonadotropin tedavisi sonrasında çoğul gebelik oranı %11-44 arasında yüksek seyretmektedir. Uzun zamanlı takiplerde, çoğul gebeliklerin perinatal mortalite ve morbidite üzerine ters etkili olduğu belirtilmiştir. Bu sebeple seçilen tedavi protokolünün uygunluğu, yakın siklüs monitörizasyonu, gibi çoğul gebeliğin gelişmini önleyen kriterlerin varlığına ihtiyaç duyulmuştur.

Sonuç olarak PKOS hastalarında bugün etkili bir yöntem olarak kabul edilen klasik yöntem yerine düşük doz step-up gonadotropin tedavisi tercih edilmelidir. İlk 14 gün düşük dozla doz değişikliği yapmadan devam edilmelidir. İhtiyaç olursa düşük doz arttırımları yapılabilir.

Hızlı Ulaşım
Marmara Üniversitesi Eğ.Araş.Hast.Pendik
  • Mail : tevfik@yoldemir.com
  • Mail: info@yoldemir.com
Bizi Facebook'da Bulun

Sağlıklı ve Mutlu Günler


    UYARI : Bu sitede yer alan bilgiler, insanları sağlıkları hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, tıbbı tedavinin mutlak surette bir hekim tarafından yapılması zorunludur.
    Bilgilerin yanlış veya uygunsuz kullanımından doğacak mağduriyetten, konu içeriğini yazan veya düzenleyen kişiler sorumlu değildir. Sitedeki bilgilere dayanılarak teşhis ve tedavi yapmayınız.
    Bu siteyi ziyaret etmek ve/veya siteye üye olmakla bunları kabul etmiş sayılırsınız.