RAHİM SARKMASI & İDRAR TORBASI SARKMASINDA TEDAVİ

PELVİK DESTEKLERİN GEVŞEMESİNDE TEDAVİ SEÇİMİ
Pelvik desteği sağlayan altı anatomik sistem vardır.

•  Kemik pelvis
•  Broad lig. ve round lig.
•  Cardinal uterosakral lig. komplex ,ön forniksten arcus tendineusa uzanan bağ doku köprüsü
•  Urogenital diafram , pubourethral lig.
•  Pelvik diafram
•  Perineal bölge

Mesane, vajen ve rektum arasındaki bağ doku boşlukları tüm bu organların rahatlıkla dolup boşalmasına izin verir. Bu bölgeler avaskuler olduklarından cerrahide çok önemlidirler.( Vezikoservikal, vezikovajinal, rektovajinal boşluklar.)

Fizik muayene, önce lithotomi pozisyonunda, istirahat ve ıkınma konumunda yapılır. Eğer sistosel veya rektosel önce belirir ve bunu vajinal kubbe izlerse, primer hasar aşağı destek dokularında, ve sekonder hasar asan (suspansör) sistemdedir. Ancak önce serviks ve vajen tepesi görülürse, primer hasar üst suspansör sistemdir. Vulva ve vajendeki her türlü atrofik karakter belirlenmelidir. Vajen derinliği ve aksına bakılmalıdır. Anterior forniksin varlığı araştırılmalıdır. Kaybolması paravajinal destek defektini gösterir. Pelvisin kemik yapısı özellikle çıkımı değerlendirilmelidir. Subpubik açı, intertuberous çap, sakrum ve coccyx angulasyonunun saptanması en olası destek defektinin nerede olacağını gösterir. Bir parmak vajende iken hastaya volanter kaslarını sıkması söylenir. Böylece pelvik diafram ve pubococoygeusların durumu belirlenir. Hasta öksürtülür ve idrar kaçışı araştırılır. Hasta daha sonra bir ayağı basamakta diğeri yerde olacak şekilde ayağa kaldırılır. Muayene tekrarlanır-önce istirahat konumunda, sonra volanter kasları kasarken ve sonrada ıkınırken. Vajendeki parmak ıkınma anında vajen kubbesinin ne kadar indiğini, sistoselin pubisin alt kısmını ne kadar geçtiğini, vesikourethral bileşkenin varsa düşüklüğünü belirler.Baş parmak vajende iken işaret parmağı rektuma sokulur ve perineal bölgedeki defekt araştırılır. Rektoselin yeri belirlenir. Enterosel varlığı araştırılır. Lithotomi pozisyonunda anüsün yerleşimi belirlenir. Normal konumda gluteal kaslar arasında yukarıdadır. Perineal descent sendromunda anus perinenin en alt kısmını teşkil eder. Bu durum rektal prolapsustan ayırt edilmelidir.

Prolapsus tipleri

Üst destekleyici grubun ( kardinal ve uterosakral lig., urogenital diafram ve subperitoneal retinaculum) defekti sonucu uterovajinal veya kayma tarzı prolaps olur. Alt grubun ( pelvik diafram ve perineal bölge) zayıflığı ise sistosel ve rektosele, sekonder olarak vajen kubbesinin ve uterusun traksiyonuna neden olur. Sistosel, ön (alt anterior vajen duvarın ve urethranın sarkması) veya arka (interureterik hizanın gerisinde desensus varsa) olarak ,veya beraber görülür. Enterosel, konjenital, traksiyon, itme, iatrojenik ( MMK veya Burch op.,vajen veya uterusun ventral asılması sonrası) olarak sınflandırılır.Rektosel yüksek, orta ve alçak olarak sınflandırılır.

Tedavi seçimi

•  Ekspektan yaklaşım

(a) Kegel egzersizleri (özellikle gençlerde ve doğum sonrası)

(b) Estrogen

(c) Pesser

•  Gebe kadınlarda serviks prolapse ise

•  Ameliyat öncesi dönemde

(iii) Yaşlı, medikal açıdan riskli, ameliyatı kabul etmeyenlerde

•  Cerrahi yaklaşım

•  Vaj. histerektomi, posterior culdeplasty, colporaphy (+/- sacrospinous lig. fix.)

•  Vaj. histerektomi, enterosel kesesi kapatılması, total colpectomy, colporaphy, colpocleisis

•  Kombine vaj. colporaphy ve abd. histerektomi, Moschcowitz culdeplasty, sakral colpopexy, suprapubik urethrocolpopexy

•  Manchester op.

•  Le Fort colpocleisis ve colporaphy

•  Vaj. tamir ve uterusun asılması (+/-sakral servikopexy)

•  Operasyon seçimi

(a) Hastanın genel sağlık durumu

(b) Uterovajinal prolapsusun derece ve tipi

Az ve orta dereceli prolapsusta vaj. histerektomi, posterior culdeplasty ve colporaphy iyi sonuç verirken total prolapsusta tatmin edici sürekli sonuç sağlamaz. İleri derece prolapsuslarda sacrospinous lig. fix., sakral colpopexy, veya colpektomi ve colpocleisis vajen kubbesine yeterli destek vermek için gereklidir. Bazı durumlarda prolaps sadece servikal elongasyon olabilir. Bu grupta Manchester op., servikal amputasyon, kardinal lig. önde bağlanması ve uygun colporaphyler gerekli desteği sağlayabilir.Total prolapsusu olmayan yaşlı hastalarda, sadece servikal elongasyon varsa Manchester op. daha kolaydır.

(c) Koital fonksiyonun devamı Standart Le Fort colpocleisis ile intravajinal ilişki olamaz ancak Goodall-Powers modifiye Le Fort colpocleisis ilişki için yeterli vajen bırakır.

(d) Eşlik eden intrapelvik hastalık Leiomyom veya over tm.lerinde abdominal yaklaşım ve abdominal culdoplasty, suprapubik colpourethropexy, saral colpopexy uygylanabilir. Gerekli colporaphyler abdominal op. öncesi yapılmalıdır.

(e) Menstruel ve/veya reprodüktif fonksiyonun devamlılığı

Kesin operatif çözüm sağlanana kadar geçici pesser uygulaması veya abdominal round lig. (Gilliam) ile uterusun asılması ve uterosakral lig. plikasyonu ve culdeplasty yapılabilir. Bazı genç kadınlar için Manchester op. ve servikal amputasyon ve uygun colporaphy yapılabilir ancak vajinal veya abdominal tuba lig. uygulanmalıdır. gençlerde transvajinal sacrospinous uterin fix. kullanılabilir.

Cerrahi prensipler Uterus uterovajinal prolapsus nedeni değildir. Histerektomi sorunu çözmez. Uterusun alınması enteroselin tamirini kolaylaştırabilir. yerinde bırakılması ise sistosel tamirini kolaylaştırabilir. Minör bile olsa tüm gevşek dokular tamir edilmelidir. Normal anatomi sağlanmaya çalışılmalıdır. Büyük vajen kalibresi daraltılmalıdır. Tüm durumlarda cul de sac kapatılmalı ve enterosel tamir edilmelidir. Destek dokuların kuvveti değerlendirilmeli ve teknik ona göre seçilmelidir. Tüm durumlarda posterior colpoperineorrhphy uygulanmalıdır. Urethrovesikal bileşke stress üriner inkontinansı önlemek veya düzeltmek için desteklenmelidir. Sakral colpopexy yapıldığında Burch suprapubik colpourethropexy uygulanmalıdır. Vajen sacrospinous lig. asıldığında anterior colporaphy yapılmalıdır.

Cerrahi teknikler

(a) Vaj. histerektomi, posterior culdeplasty, colporaphy (+/- sacrospinous lig. fix.)

Az ve orta dereceli uterus prolapsusunda vaj. histerektomi öncelikli yere sahiptir. Uterovajinal prolapsusta orta hatta lig.lerin yaklaştırılması ve peritonun 360 ° kapatılması, overleri vajen cuff üzerine getireceğinden disparoneye neden olabilir. Özellikle premenapozal kadınlarda bundan kaçınılmalıdır. İleri uterovajinal prolapsus için standard vaj. histerektomi ve colporaphy uzun süreli destek sağlamaz. Az ve orta dereceli prolapsusta posterior culdeplasty cul de sacı kapatmak, uterosakral lig. ortada yaklaştırmak ve posterior vajen forniksi bu lig.e asmak için her zaman yapılmalıdır. İleri prolapsuslarda vajen cuff posterıor culdeplasty ile desteklenmeli ve sacrospinous lig.e asılmalıdır. Ancak hafif ve orta dereceli prolapsusu olan tüm hastalarasacrospinous lig. asma yapılmamalıdır. Posterior culdeplasti yeterli sonuç verir. Vaj. histerektomi sonrası cardinal ve uterosakral lig.ların yaklaştırılmasının destek sağlamadığı durumlarda distal perirektal fasya uterosakral lig.e sütüre edilir ve orta hat boyunca levatror ani kaslarına kadar kapatılır. (b) Vaj. histerektomi, enterosel kesesi kapatılması, total colpectomy, colporaphy, colpocleisis

Bu seçenek yaşlı kadınlarda ileri prolapsuslarda ve koital fonksiyonun gereksiz olduğu durumlarda kullanılır.

(c) Kombine vaj. colporaphy ve abd. histerektomi, Moschcowitz culdeplasty, sakral colpopexy, suprapubik urethrocolpopexy

Bu seçenek pelvik tm.lerin alınması gerektiği veya suprapubik urethrocolpopexy yapılacağı durumlarda kullanılır. Eğer önceki colporaphyler yapılmış ve vajen ek konstriksiyona tahammül edemeyecekse abd. yaklaşım vajen fonksiyonunu oldukça iyi korur.

(d) Manchester op.

1.-2. derece prolapsus ve sistosel olanlarda, çocuk sahibi olmak istenmediğinde, uterus ileri retrovert değilse veya retrovert uterus atrofikse kullanılabilir. (e) Le Fort colpocleisis ve colporaphy Diğer teknikleri kullanmamak için geçerli neden varsa, pesser kullanması gereken yaşlı dullarda uygulanır. Üriner inkontinans insıdansı %24dür.Bunu önlemek için vajen 1/3 ile 1/2 üst kısım kapatılır ve alt kısım serbest bırakılır. (f) Vaj. tamir ve uterusun asılması (+/-sakral servikopexy)

Genç bayanlarda bir iki doğum sonrası serviks introitustan çıkabilir.Bu durumda gebeliğin ilk yarısında pesser kullanılır. Doğum sonrası kesin tedavi istenmezse modifiye Gilliam round lig. asma, uterosakral lig. plikasyonu ve gerekliyse colporaphy uygulanabilir. Enteroselde operatif yaklaşım vaj. histerektomi, kardinal uterosakral komplexin kısaltılması, colporaphydir. Uterosakral lig. uzun ve güçlü ise McCall veya New Orleans tipi culdoplasty vajen uzunluğunu sağlar. Cerrahi girişim sırasında yetersiz kardinal uterosakral lig. gücü varsa vajen tepesi nonjinekolojik pelvik desteğe bağlanabilir (Sacrospinous fix. veya sacrocolpopexy). Serviks uzun ise kardinal uterosakral lig. desteği güçlüyse Manchester op. (servikal amputasyon, kardinal lig. serbestleştirilmesi ve serviks anterioruna bağlanması, uygun colporaphy) yapılabilir. Histerektomi sonrası vajen prolapsusu olan vakalarda effektif colpopexy ve uygun colporaphy ideal tedavidir. Moschcowitz veya Halban tipi culdeplasty tüm abdominal op.larda oluşabilecek enterosel için kullanılmalıdır. Stress incontinans için cerrahi seçim

Anterior colporaphy stress incontinans olmayan semptomatik sistoselde öncelikle kullanılır. Anterior sistosel mesane boynu, urethrovezikal ve proximal urethra desteğindeki defekt sonucudur. Anterior sistosel genelde stress inkontinans ile birliktedir. Posterior sistosel ise stress inkontinans ile ilgili değildir. Anterior vajen duvarı gevşeme derecesi üriner inkontinansın varlığını belirlemez. Stress inkontinansı olanların %56sında 2.3. derece sistosel, detrusor instabilitesi olanların %39unda 2.3. derece sistosel vardır. Detrusor instabilitesi ve sistoseli olanlara ameliyat gerekmez. Az stress inkontinansı olanlarda Kegel egzersizleri yararlıdır. Asemptomatik sistoselin tamiri, uterovajinal prolapsus op.nun parçası değilse gereksizdir. İnkontinansı olmayan sistoseli olan hastalarda anterior colporaphy sonrası stress inkontinans oluşabilir. Posterior sistoseli olan, iyi mesane boynu ve proximal urethra desteği olanlar sistosel tamiri sonrası üriner stress inkontinans yaşamazlar. Posterior sistosel, mesane boynu ve proximal urethra çökmesi olanlarda posterior sistosel tamiri yeterli değildir. Uterovezikal açı, mesane boynu ve proximal urethra plikasyonu yapılmalıdır. Sistosel tamiri histerektomi yapılmadan yapılabilir. İnkontinans tedavisi için normal uterusun alınması gerekmez. Az ve orta dereceli stress inkontinans için yapılan anterior colporaphylerin sonuçları oldukça iyidir. İki yıl sonunda tedavi oranı %70-75dir. Mesane boynu ve proximal urethra hipermobilitesi olanlarda retropubik mesane boynu asması (Burch op.) yapılır. İleri stress inkontinansı olan minimal anterior vajen duvarı gevşemesi olanlarda suprapubik colpourethropexy anterior colporaphye göre daha iyi sonuç verir. Eğer stress inkontinansı olan kişi myom için abdominal histerektomi olacaksa suprapubik colpourethropexy yapılır. Anterior colporaphy sonrası tekrarlayan inkontinanslarda uygulananan op. şeklidir. Abdominal sakral colpopexy vajen cuff prolapsusu veya enterosel için yapıldığında suprapubik colpourethropexy postoperatif üriner inkontinans profilaksisi için yapılmalıdır. Pereyra op. anterior colporaphyden daha iyi uzun süreli başarıya sahiptir. Sling op. ise sfinkter zedelenmesi ve mesane boynu yetersizliği durumlarında kullanılır. Eğer MMK işe yaramazsa sling op. seçilir.

Hızlı Ulaşım
Marmara Üniversitesi Eğ.Araş.Hast.Pendik
  • Mail : tevfik@yoldemir.com
  • Mail: info@yoldemir.com
Bizi Facebook'da Bulun

Sağlıklı ve Mutlu Günler


    UYARI : Bu sitede yer alan bilgiler, insanları sağlıkları hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, tıbbı tedavinin mutlak surette bir hekim tarafından yapılması zorunludur.
    Bilgilerin yanlış veya uygunsuz kullanımından doğacak mağduriyetten, konu içeriğini yazan veya düzenleyen kişiler sorumlu değildir. Sitedeki bilgilere dayanılarak teşhis ve tedavi yapmayınız.
    Bu siteyi ziyaret etmek ve/veya siteye üye olmakla bunları kabul etmiş sayılırsınız.