ÜRİNER İNKONTİNANS: BY-PASS,TAŞMA ,STRES VE URGE İNKONTİNANS

Üriner inkontinans hepsi bir arada olan bir bulgu, bir semptom ve bir hastalıktır. By-pass inkontinans, normal kontinans mekanizmasının fistül tarafından by-pass edilmesi ile oluşan devamlı bir inkontinanstır. Semptomlar aralıklı veya devamlı olabileceğinden bazı hastalarda tanı koymak zor olabilir. Taşma inkontinansı aşırı dolmuş veya atonik mesaneden devamlı veya aralıklı olarak küçük miktarlarda idrarın hissedilmeyen kaybıdır.Stres ve urge inkontinans özellikle kadınlara sınırlıdır. Stres inkontinans öksürük, gülmek veya hapşırma nedeniyle intraabdominal basınçtaki artışa bağlı olarak idrarın pasif olarak kaçırılmasıdır. Urge kontinans, aşırı idrar yapma hissine veya önlenemez kayıpla beraber görülen istem dışı idrar kaçağıdır ve artmış mesane aktivitesi ile ilişkilidir.

Histerektomi olan tüm kadınların %0.05inde fistül gelişir ve bunu takiben by-pass inkontinans oluşur. Taşma inkontinansı genellikle travma, enstrümentasyon, cerrahi veya anesteziyi takiben ve nadir görülen bir durumdur. Stres inkontinans tüm kadınların %10-15'ini; postmenopozal kadınların %30-60'ını etkiler. Urge inkontinans inkontinanslı hastaların %35ini oluşturur.

Taşma inkontinansı ileri yaşlarda daha sık görülür. Hem stres hem de urge inkontinans kırklı yaşlar ve üzerinde daha yaygın hale gelir ve en sık menopozdan sonra görülür.

Nedenler:
By-pass inkontinans- Cerrahi, doğum travması, irradiasyon veya malignansi sonucu fistül oluşmasına rağmen en sık nedeni fark edilmemiş cerrahi travmadır. Fistüllerin yaklaşık %75’i abdominal histerektomi sonrası oluşur. Üriner fistülün bulguları (sulu akıntı) genellikle cerrahiden 5-30 gün sonra oluşmasına rağmen erken postoperatif dönemde de mevcut olabilir.

Taşma İnkontinans- Travma (vulvar, perineal, radikal pelvik cerrahi), irritasyon / enfeksiyon (kronik sistit, herpetik vulvit, herpes zoster), anestezi (spinal, epidural, kaudal), basınç (uterin leiomyomata, gebelik), anatomik defekt (sistosel, retroversiyon veya uterin prolapsusu), nörolojik (multiple sklerosis, diabet, spinal kord tümörleri, disk hernisi, Guillan-Barre sendromu, nörosfiliz), sistemik hastalıklar (hipotiroidi, üremi), ilaçlar (antihistaminikler, iştah baskılayıcılar, beta adrenerjik ajanlar, parasempatik blokörler, vinkristine, karbamezapin), radyasyon tedavisi, davranışsal(psikolojik,sık olmayan idrar yapma).

Stres İnkontinans- Uretra ve mesaneye intraabdominal basıncın eşit olmayan dağılımı. Sistosel, üretrosel veya sistoüretrosel gibi genellikle anatomik defektle ilişkilidir. İnkontinansın derecesi genellikle pelvik relaksasyonun derecesi ile ilişkili değildir.

Urge İnkontinans- Allerji, mesane taşı, mesane tümörleri, kafeinizm, santral sinir sistemi tümörleri, detrusor kas instabilitesi, intersitisel sistit, multipl sklerozis, Parkinson hastalığı, radyasyon sistiti, radikal pelvik cerrahi, spinal kord hasarı, idrar yolu enfeksiyonları (akut veya kronik)

Risk faktörleri

By-pass İnkontinans- Cerrahi veya radyasyon tedavisi. Pelvik adheziv hastalık, endometriozis veya pelvik tümörler riski arttırmasına rağmen en sık komplike olmamış histerektomi sonrası görülür. Taşma İnkontinans- Yukarıda bahsedilen nedenler dışında bilinen başka neden yok. Stres İnkontinans- Multiparite, obezite, kronik öksürük veya ağır kaldırma, intrinsik doku zayıflığı veya östrojen eksikliğinin neden olduğu atrofik değişiklikler. Urge İnkontinans - Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları.

Bulgular ve semptomlar:

By-pass İnkontinans- İdrarın devamlı kaybı (sıklıkla vajina veya rektumdan)

Vajinadan mesaneye fistül(vezikovajinal),vajinadan üretraya fistül(üretrovajinal fistül) veya vajinadan üretere fistül(üreterovajinal).(Nadiren benzer mekanizmalarla mesane ile uterus arasında ilişki oluşabilir(vezikouterin).Hastaların %15 kadarında multipl fistül bulunabilir.)

Taşma İnkontinans- Düşük volümlerde sık idrar kaçırma. (İntraabdominal basıncın artışına bağlı olarabilir veya olmayabilir).

Kateteterizasyon ile kaybolan orta hat alt abdominal kitle (hassas veya değil). Kendiliğinden idrar yapmaya yeteneği olabilir veya olmayabilir.

Stres İnkontinans- İntraabdominal basınçta geçici yükselmeye bağlı olarak az miktarda idrarın fışkırarak kaybı.

Sistosel,üretrosel veya sistoüretrosel ile ilişkilidir.

Urge İnkontinans- Mesane kapasitesinin azalması ve mesane doluluğu hissinin erken,yoğun oluşması.

Yüksek hacimde kontrol edilemeyen idrar kaybı ile sonuçlanan, kendiliğinden engel olunamayan mesane kaslarının kontraksiyonları.

Kaçağın el yıkama veya pozisyon veya postür değişikliği veya öksürük, hapşırma gibi intraabdominal basınç değişikliğinden sonra(sırasında değil) provoke olması muhtemeldir.

İdrar tetkiki önerilmesine rağmen, sonuçlar özgün değildir.Yaşlı hastalarda aniden başlayan inkontinans enfeksiyona bağlı olabilir ve bu durum idrar tetkik veya kültürü ile doğrulanabilir. Eğer vesikovajnal fistül tespit edilirse, üretral açıklık ve mesane trigonu ile fistül yerinin ilişkisinin değerlendirilmesi için sistoskopi önerilir. Çoğu hasta için ürodinamik testler(sistometrogram dahil) düşünülmelidir.Stres inkontinansı olan hastalarda "Q-tip test" uygulanmalıdır.(%2lik Lidokaine (Xylokain) batırılan pamuk-uçlu aplikatör uretraya yerleştirilir ve ıkınma ile anteriora hareket ölçülür. 30 derece üstü anormaldir) İnterstisiyel sistitten şüpheleniliyorsa mesane biyopsisi uygulanmalıdır.Urge inkontinansı olan genç hastalarda nörolojik araştırma düşünülmelidir. Cerrahi tedavi düşünülüyorsa üriner fonksiyonların değerlendirilmesi önerilir. Geçmişte sistoüreteroselin fonksiyonel önemi mesane boynunu kaldırarak (parmak ya da aletle) ve hastanın ıkınmasıyla (Bonney ya da Marshall-Marchetti testi olarak geçer.) değerlendirilirdi. Non-spesifik ve güvenilmez olduğu için bu test kaldırıldı.

Bir fistülden şüphelenildiğinde metilen-mavisi (ya da steril süt) ile seyreltilmiş solüsyonun mesaneye yerleştirilmesi ile birlikte vajinada tampon olması vezikovajinal fistülün olduğunu gösterir. Üreterovajinal fistül intravenöz indigo-carmine kullanılarak da gösterilebilir.Taşma inkontinansı olan hastalarda fizik muayene ve mesanenin kateter drenajı tanısaldır. Ürodinamik testler(sistometrogram) genelde tanıyı doğrulamaktadır. Stres inkontinans tanısını doğrulamanın en iyi yolu pelvik muayenedir- kaçak en iyi hastayı ıkındırıp veya öksürtürken vajinal açıklığın gözlemlenmesi ile gösterilir. Ürodinamik testler(basit veya kompleks) inkontinansın diğer nedenlerini değerlendirmek için kullanılabilir. Anamnez ve fizik muayene, ürodinamik testler(basit veya kompleks) ve sfinkter tonusu ve fonksiyonun değerlendirmesi (nörolojik fonksiyon açısından) urge inkontinans tanısında en iyi yöntemlerdir.

Stres inkontinansı olan hastalarda fizik muayenede genellikle üretra ve/veya mesane desteğinin kaybı bulunur. Düşük mesane kapasitesi, erken ilk idrar hissi ve engellenilemeyen mesane kasılmaları urge inkontinansı olan hastalarda görülür.

By-pass inkontinans- üriner diversiyon, vulvanın devamlı nemli kalmasının önlenmelidir(zinc oksid,diaper rash hazırlanmaları).
Taşma İnkontinans- Eğer varsa idrar yolu enfeksiyonu tedavi edilmelidir.
Stres inkontinans- kilo verme, varsa kronik öksürüğün tedavisi, zamanlı işeme, topikal veya sistemik östrojen replasmanı yapılabilir.
Urge İnkontinans- Herhangi bir idrar yolu enfeksiyonu mevcutsa tedavi edilmelidir, zamanlı işeme öğretilmelidir.

By-pass İnkontinans- Erken post-operatif dönemde meydana gelebilecek vezikovajinal fistül büyük ölçekli transüretral kateter drenajı ile tedavi edilmelidir. 2-4 hafta içinde kendiliğinden iyileşmesi olasıdır. Benzer şekilde, üreterovajinal fistülü olan hastalarda üreteral stentin 2 hafta süre ile yerleştirilmesi hastaların yaklaşık %25inde kendiliğinden iyileşmeyi sağlar. Orijinal hasarın tamamen iyileşmesine izin vermek için, genitoüriner fistülün cerrahi onarımı 2-4 ay ertelenir. Bütün vakalarda,başarılı cerrahi onarım fistül traktının keskin diseksiyonunu ve dokuların dikkatlice tekrar birleştirilmesini içerir. Taşma İnkontinans- Retansiyon mevcutsa doğru ve devamlı drenaj, mesane hacmini düşürmek için zamanlı idrara çıkma, residüel hacmi azaltmak için suprapubik basınç ve Crede manevrası uygulanabilir. Stress İnkontinans- Pesser tedavisi, pelvik kas egzersizleri(Kegel egzersizleri), kollajen enjeksiyonu(ISD), cerrahi onarımı, medikal tedavi sınırlıdır. Urge İnkontinans- Medikal tedavi,cerrahi onarım sınırlıdır.

Urge inkontinans semptomları olan hastalarda kafein kullanımının azaltılması ve diğer mesane irritanlarının azaltılması hastalara yardımcı olabilir.

İlaç tercih(ler)i

By-pass İnkontinans- Yok

Taşma İnkontinans- Bu hastalarda farmakolojik tedavi genellikle tatmin edici değildir ve çoğunun problemlerin yönetiminde uzun dönem kateter drenajı veya aralıklı self-kateterizasyon kullanılmaya gereksinimi olabilir. İdrar yolu enfeksiyonu mevcutsa antibiyotik tedavisi kullanılabilir. Asetil-kolin benzeri ilaçlar (Betanekol klorid [ürokolin] ) 10-50 mg günde 3-4 defa veya 2,5-5 mg s.c kullanılabilir.

Stress İnkontinans- Fenilpropolamin (75-150 mg PO günlük) hafif stres inkontinansı iyileştirebilir. Fenilpropolamin artı klorfeniramin (75mg/12 mg PO q6saat) kombinasyonu yalnız fenilpropolamin kullanımından daha iyi tolere edilir. İmipramin hidroklorid(Tofranil) 50-150 mg PO günlük mikst inkontinans ve enürezis için iyi bir seçimdir.Yaşlı hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır. Östrojen, sistemik veya lokal, doku tonusunu artırmak, irritasyonu azaltmak ve dokuları cerrahi veya pesser tedavisi için hazırlamak için reçete edilir.

Urge İnkontinans- Flavoksat hidroklorid (Urispas) 100-200 mg PO tid-qid (çok az yan etki, bazılarından daha pahalı) İmipramin hidroklorid(Tofranil) 25-50 mg PO bid-qid (mikst inkontinans ve enürezis için iyi bir seçim, %60-75 etkili) Oksibutinin Hidroklorid(Ditropan):5-10 mg PO tid-qid (sık yan etki %75, %60-80 etkili) Fenilpropilamin hidroklorid (Propadrine) 50 mg PO bid (alfa adrenerjik sempatomimetik) Propanteline bromide (Probanthine) 15-30 mg PO tid-qid (nadir yan etki,değişken emilim,%60-80 etkili)

Taşma İnkontinans- Betanekol mide boşken verilmesi tercih edilir.(Yemekten 1 saat önce veya 2 saat sonra). Steril solüsyon IM veya IV verilmemelidir. Betanekol, mesane duvarının ya da gastrointestinal yolun bütünlüğünden şüphe varsa veya mekanik olarak tıkalı ise verilmemelidir.

Stres İnkontinans- Hipertansiyon tedavisinde kullanılan alfa blokör ajanlar, pelvik desteği azalmış hastalarda üretral tonusu yeterli azaltarak stres inkontinansa neden olabilirler. Anjiotensin converting enzyme inhibitörü ile tedavi edilen hastalar ilacın yan etkisi olan öksürük geliştirebilir ve inkontinans semptomlarını kötüleştirebilir ve sistoüreteroselin oluşmasını hızlandırabilir veya mevcut olanı kötüleştirebilir.

Urge İnkontinans- Obstrüktif gastrointestinal hastalığı veya taşikardisi olan hastalarda anti-kolinerjik ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Hastaların %40-50sinde kuru ağız gelişmiştir.


Taşma İnkontinans- Aralıklı self-kateterizasyon, elektrik stimulasyonu, redüksiyon sistoplasti, üriner diversiyon.

Urge İnkontinans- Tolterodin tartrat (Detrol) 1-2 mg PO bid, diclomine hidrokloride (Bentyl) 20 mg IM qid (parenteral kullanım gerekmektedir),teradilin hidroklorid (Micturin) 12,5-25 mg PO bid (ABD dışında mevcut)

Özellikle malignensi nedeni ile radyoterapi alan hastalarda olmak üzere fistülün cerrahi onarımı sonrası nüksü yaygındır. Sınırlı zaman nedeniyle taşma inkontinansı olan hastalarda tam rezolüsyon drenajla beklenmelidir. İdiopatik retansiyon veya kronik nedenlerle retansiyonu olan hastalar için sık rekürrens, self-kateterizasyona bağımlı olmak, üriner diversiyon ve elektrik stimülasyon mümkündür.Uygun seçilmiş ve yerleştirilmiş peserlerle stres inkontinans semptomları genelde düzeltilebilir. Anatomik defektin ve ilişkili semptomların giderilmesinde cerrahi tedavi uzun dönemde %40-95 başarı sağlar.(başarı oranları seçilen yöntem ve takip süresi ile ilişkilidir) Urge inkontinansı olan hastalar genelde medikal tedavi ve zamanlı işemeden iyi yanıt beklerler.

Gebelik (ve vajinal doğum) pelvik destek problemlerini daha kötüleştirebilir. Terme yakın dönemde gebelik mesaneye fetal bası nedeni ile sık tuvalete çıkmaya ve işeme isteğinde artışa artışa neden olur.

Hızlı Ulaşım
Marmara Üniversitesi Eğ.Araş.Hast.Pendik
  • Mail : tevfik@yoldemir.com
  • Mail: info@yoldemir.com
Bizi Facebook'da Bulun

Sağlıklı ve Mutlu Günler


    UYARI : Bu sitede yer alan bilgiler, insanları sağlıkları hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup, tıbbı tedavinin mutlak surette bir hekim tarafından yapılması zorunludur.
    Bilgilerin yanlış veya uygunsuz kullanımından doğacak mağduriyetten, konu içeriğini yazan veya düzenleyen kişiler sorumlu değildir. Sitedeki bilgilere dayanılarak teşhis ve tedavi yapmayınız.
    Bu siteyi ziyaret etmek ve/veya siteye üye olmakla bunları kabul etmiş sayılırsınız.